Format dan Contoh Surat Pernyataan CPNS Daerah 2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a                                     :

Tempat dan tanggal lahir         :

Agama                                     :

Alamat                                     :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau Calon/Anggota TNI/Polri;

2) Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik;

3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

5) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten/Kota Yang dilamar, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                               ………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

  

Materai Rp. 6.000,- (*)

                                                                    ………………………………......

 

* = tanda tangan diusahakan menabrak/mengenai materai 6.000